申报部门填写

申报部门

联系人

联系方式

维修内容及事由：

申报部门负责人：                                    年      月     日

维修部门填写

接单人意见：

签字：                             年    月    日

费用预算（派工人员填写）

材料费

       元

人工费

       元

其它

     元

合计

        元

派工人员签字：                         年    月    日

维修单位签字：                         年    月    日

维修部门负责人意见：

签字：                         年    月    日

领导审批

分管院长意见：

签字：                                年    月    日

院长意见：

签字：                             年    月    日

验收意见

申报部门验收意见：

签名：      

       年    月   日

派工人员验收意见：

签名：          

    年    月   日

费用审核：  1、材料费用：___________元

       2、人工费用：___________元

       3、机械费用：___________元

       4、其他费用：___________元

合计：             元                        (大写)

审核人签字：                         年    月   日